Сдаем общую психопатологию
Автор: кандидат медицинских наук Коротаева Ж.Е.
Пособие для успешной сдачи экзамена по общей психопатологии для студентов высших медицинских учебных заведений
Издание 1 (1/3 полной версии)
СОДЕРЖАНИЕ
РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВЕННОЙ СФЕРЫ
ИЛЛЮЗИИ
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
Функциональные галлюцинации
Псевдогалюцинации
ПАТОЛОГИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СФЕРЫ
РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ
СИНДРОМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНО-МНЕСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Слабоумие
Психоорганический синдром
НАРУШЕНИЕ СФЕРЫ МЫШЛЕНИЯ
СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ
БРЕД И БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ
Паранойяльный синдром
Параноидный синдром
Парафренный синдром
Синдром Кандинского-Клерамбо
ПСИХОМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
СТУПОР
СИНДРОМЫ
Кататонический Синдром
Гебефренический синдром
СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
СОСТОЯНИЕ ОГЛУШЕННОСТИ
СОПОР И КОМА
ОГЛУШЕННОЕ РАССТРОЙСТВО
ДЕЛИРИЙ
АМЕНЦИЯ
ОНЕЙРОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ
СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО
Расстройства чувственной сферы.
Исследование больного обычно начинается с чувственной части познания мира. В первую очередь к нарушениям чувственного познания являются иллюзии и галлюцинации. А также существует очень много различных состояний, которые необходимо дифференцировать с данными психическими феноменами.
Познавательная деятельность начинается с ощущения, в результате которого отражаются в головном мозгу отдельные свойства окружающих предметов и явлений. Человек ощущает благодаря органам чувств: звуки, цвета, запахи и т.п.
Следующим этапом познавательной деятельности является восприятие, которое отражает не только отдельные стороны явлений и предметов, но их целостность. Восприятие отвечает за целостные образы предметов. Воспринятые образы сохраняются и закрепляются в мозге. Такие образы ранее воспринятых предметов и явлений называются представлениями. Представление - это мысленный образ предмета или явления. Чем больше у человека жизненный опыт, тем больше у него представлений.
Расстройства области чувственного показания не исчерпываются галлюцинациями, иллюзиями и функциональными галлюцинациями. В этой области мы встречаемся с более простыми, с более элементарными расстройствами, относящимися не столько к восприятиям, сколько к ощущениям. К ним относятся психическая гиперстезия, синестопатии, качественные изменения восприятия, расщепление восприятия и несколько более сложные симптомы, которые носят названия психосенсорных расстройств и расстройств схемы тела. Это наиболее важные симптомы, относящиеся к патологии не абстрактного, не рационального, а преимущественно чувственного познания.
Психическая гиперестезия наблюдается очень часто. Она относится к инициальным симптомам почти всех психозов, особенно психозов наступающих остро, она возникает и при тяжелых астенических состояниях и даже при тяжелом переутомлении в норме, при тяжелом нервном истощении. При этом состоянии внешние раздражители, обычно не замечаемые в норме, становятся непереносимыми воспринимаются болезненно. Обычный свет кажется ярким, ослепляющим, обычно не замечаемые звуки вызывает болезненные ощущения, хлопающая дверь звучит как выстрел из ружья или из пушки, обычная комнатная радиопередача звучит как репродуктор на площади. Больной становится необычайно чувствительным к запахам, прикосновение белья кажется грубо раздражающим. непереносимым. Все это признаки психической гиперестезии.
При гипестезии - напротив, все кажется как будто сквозь вуаль, как будто в тумане, все звуки доносятся издалека, глухо; дневное освещение кажется вечерним, блеклым, тусклым. Больной не чувствует вкуса пищи, не ощущает запахов. Тактильные ощущения становятся тупыми. Отдельные признаки гипестезии обнаруживаются при депрессиях. Наиболее ярко они выступают в симптоме, который носит название дереализации. Это расстройство встречается при поражении зрительного бугра в случаях психических расстройств при клещевом энцефалите.
Выделят еще одно расстройство в этой же группе. Это качественное изменение восприятия. При нем, например, белые страницы книги кажутся розовыми, черные буквы воспринимаются как белые. Некоторыми больными все окружающие предметы воспринимаются как окрашенные в коричневые цвет, люди воспринимаются смуглыми. Такие состояния описывались и при некоторых интоксикационных психозах.
Раздвоение восприятия. Больной смотрит на дерево, покрытое ярко зелеными листьями и в его восприятии ствол дерева и листья воспринимаются отдельно, независимо. Окно и подоконник воспринимаются тоже отдельно, независимо, подоконник как будто сам по себе, а окно само по себе, такое расщепление, раздвоение восприятия может относиться также ко всем другим предметам. Больной сознает при этом анормальность своего состояния, она вызывает у него гнетущее, зловещее ощущение. Такое расстройство раздвоение восприятия описывалось при шизофрении в острых ее случаях при некоторых интоксикациях, а также при введении мескалина и диэтиламида лизергиновой кислоты. Подобные расстройства считать галлюцинациями нельзя. Здесь речь идет о патологическом восприятии, извращении отражения реального предмета.
Его необходимо отличать от другого, сходного симптома, который не имеет непосредственного отношения к чувственному познанию. Так, в начале старческого слабоумия также происходит расщепление восприятия, но иного типа. Звонит находящийся на столе телефон, а больной старческим слабоумием, хотя и видит телефонный аппарат, но источник звонка ищет совершенно в другом месте. это относится уже не к расстройству восприятия, а к распаду ситуации или, к распаду целостного образа.
К расстройству чувственного познания относятся также и сенестопатия. Этот симптом очень часто встречается у больных под сенестопатиями понимают тягостные, непереносимые ощущения, часто настолько необычные, что больные придумывают им названия. Больные ощущают мучительные боли в желудке, в кишечнике, верчение, переворачивание, жжение, особое пронизование током и т.д. Такие же ощущения могут быть и в сердце. Больные жалуются на то, что у них сердце работает неправильно и это сопровождается тягосными болями, что у них сердце работает неправильно двигается диафрагма, правая половина диафрагмы отстает от левой. Они чувствуют бульканье в голове, переворачивание мозга и т.д.
Иллюзии - это искаженное восприятие реально существующих объектов. Иллюзии подразделяются по органам чувств: зрительные. Слуховые, обонятельные, осязательные, тактильные.
При иллюзиях представления, те или иные следы прошлого опыта, также приобретают необычную интенсивность, чувственность, сливаясь с восприятием реального объекта, в конце концов, поглощает его. Представление поглощает и замещает реальный объект, но в отличии от галлюцинаций этот объект необходим.
Для возникновения иллюзий необходимы интенсивные эмоции, которые нарушают критику больного при переживании этих феноменов.
Таким образом, можно выделить следующие признаки иллюзии:
· Первичность и интенсивность эмоций
· Экстра проекция
· Наличие объекта
· Поглощение объекта представлением
· Слияние с объективной реальностью
· Отсутствие критики
От иллюзий необходимо отличать ошибки суждения и обманы восприятия. Кусочек желтого металла принимается за золото, а ложка в стакане с водой кажется сломанной.
Парэйдолии - фантастические иллюзии - узоры. Лица людей, морды чудовищ, пейзажи, целые панорамы. Больной обычно с интересом их рассматривает.
Психосенсорные расстройства. Психосенсорные расстройства -макропсия (увеличивается), микропсия (уменьшается), дисмегалопсия (перекашивается, перекручивается), порропсия (удлинение пространства), дисморфофобия (изменение схемы и размеров тела)
Это состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения или уменьшения тела самого больного или его отдельных частей. В клинической картине такого синдрома различают метаморфопсии, порропсии и дисмегалопсии. Метаморфопсии - искажения восприятия величины предметов. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При макропсии предметы представляются больному в увеличенном виде, при микропсии величина предметов кажется резко уменьшенной. О порропсиях говорят в тех случаях, когда больные ощущают изменение величины окружающего пространства, при этом предметы кажутся или чрезмерно удаленными, или приближенными. Дисмегалопсии - изменения восприятия предметов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг вертикальной или горизонтальной оси. Психосенсорные расстройства возникают реже каждое в отдельности, чаще в различных сочетаниях. Расстройства схемы тела обозначают как аутометаморфопсии. При этом, если речь идет об ощущении больными увеличения собственного тела или его частей, говорят об аутомегаломорфопсии. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аффективных заболеваний.
Разбираем задачу.
После отравления индийской коноплей наступило головокружение, одновременно изменились границы комнаты и контуры находившихся в ней предметов. Конечности стали тяжелыми, руки увеличились. Увеличившаяся правая нога летала вокруг тела, как будто она ему не принадлежала. Шкаф стал наступать и двигаться, лица окружавших людей гримасничали. На стене маршировали бесчисленные маленькие фигурки людей, куры, утки и другие птицы. При повороте глаз в сторону, можно было видеть их на новом месте.
1)Перечислить вышеописанные психопатологические феномены.
2)Какие другие патологические состояния могут сопровождаться данными феноменами.
Разбор
· «изменились границы комнаты и контуры находившихся в ней предметов» - дисмегалопсии и порропсии
· «Конечности стали тяжелыми, руки увеличились».- аутометаморфопсии
· «Увеличившаяся правая нога летала вокруг тела, как будто она ему не принадлежала».- фрагментарная зрительная галлюцинация
· «Шкаф стал наступать и двигаться, лица окружавших людей гримасничали» - обманы восприятия и иллюзии.
· «На стене маршировали бесчисленные маленькие фигурки людей, куры, утки и другие птицы. При повороте глаз в сторону, можно было видеть их на новом месте» - парэйдолии
Галлюцинации - «восприятие без объекта», «мнимое восприятие с характером действительности». Под галлюцинациями понимают непроизвольно возникающее представление, которое проецируется во вне и приобретает характер неотличимый от действительности.
Галлюцинаторный образ - это яркое, непроизвольно возникшее представление, проецируемое во вне с характером неотличимым от реальных предметов.
От иллюзий и галлюцинаций отличаются функциональные галлюцинации - один из мнициальных симптомов острого расстройства психической деятельности, наблюдаемый как при интоксикационных психозах, так не редко и при остро начинающейся шизофрении. При шизофрении это расстройство часто просматривается.
Под функциональными галлюцинациями понимают слуховые галлюцинации, которые возникают при наличии реального раздражителя и существуют до тех пор, пока существует этот реальный раздражитель. Но они не сливаются с реальным объектом как при иллюзии, не поглощаются представлениями, приобретшими необычную, а больной слышит шум вытекающей воды и одновременно с этим шумом слышит по своему адресу брань, угрозы. Кран закрывается, вода перестает течь и эти голоса исчезают. Функциональные галлюцинации занимают особое место. Их следует отличать от истинных галлюцинаций, при которых возникает мнимое восприятие, обладающее характером действительности. Они отличаются и от иллюзий, при которых представление заслоняет, поглощает реальный объект.
Функциональные галлюцинации, как и иллюзии, возникают при наличии реального объекта, но не поглощает его, а сосуществуют с ним. Происходит как бы расщепление восприятия, реальное и мнимое сосуществуют.
Галлюцинации разделяются по органам чувств, но не только по пяти органам чувств обоняния, вкусе и общего чувства, существуют различные ощущения: ощущение или чувство человеком своего тела в пространстве, чувство давления, ощущения ее стороны висцеральных органов и т.д. И вот во всех этих чувствах и могут разыгрываться галлюцинации.
Зрительные :
· Сценоподобные
· Панорамные (неподвижные)
· Цветные, одноцветные, бесцветные, черно-белые
· Фрагментарные ( но воспринимает как целый объект)
· Экстракампийные ( вне поля зрения)
· Гипногагические (в темном поле зрения и с закрытыми глазами)
Слуховые :
· Акоазмы (неречевые)
· Фонемы (речевые)
· Монологовые
· Диалоговые
· Императивные (приказывающие)
· Коментирующие
Галлюцинации обоняния и вкуса
· Несвойственный пище вкус
· Отвратительный или приятный запах
Очень сложно отличить от иллюзий.
При галлюцинациях обоняния и вкуса, которые порой трудно различить (особенно трудно отличить их от псевдогаллюцинаций, о чем речь пойдет дальше), больной испытывает отвратительный или приятный запах. При вкусовых галлюцинациях речь идет о появлении несвойственного пище вкуса - горького, солевого, жгучего и т.д. А при галлюцинациях такого рода трудно сказать, идет ли речь о галлюцинациях или об иллюзиях. Галлюцинации, как известно, это мнимые восприятия, а иллюзии - искаженные восприятия. Когда больной ест пищу и чувствует неприятный, не присущий данной пище вкус, то трудно определить. является ли это галлюцинацией или иллюзией (искажением вкуса). Этот вопрос остается в психопатологии неясным, нерешенным и каждый автор рассматривает это по особому.
Тактильные:·
Восприятие на коже или под кожей посторонних предметов
К тактильным галлюцинациям относится восприятие на коже или под кожей посторонних предметов, животных, насекомых, червей и т.д. Во всех этих случаях речь идет о предметном восприятии (но, конечно, ложном, мнимом;) с восприятием насекомого, червя и т.д., т.е. законченного предмета, а не просто о беспредметном, мнимом ощущении.
Отличие сенестопатии от тактильной галлюцинации состоит в том, при галлюцинации восприятие законченного предмета, а не просто беспредметное мнимое ощущение.
· К галлюцинациям относят ощущение жара на определенном участке тела (температурные)
· Гапнические - чувство схватывания
· Гигрические - чувство влаги на поверхности тела.
· Висцеральные галлюцинации - живой объект или предмет в полости тела.
К галлюцинациям относят, далее, ощущение жара на определенном участке тела (температурные галлюцинации;, чувство схватывания (гаптические галлюцинации), ощущение присутствия влаги на той или иной поверхности тела (гигрические галлюцинации) и, наконец, галлюцинации внутренних органов (висцеральные галлюцинации), когда больной ощущает в полости тела предмет, животное: жабу, лягушку, змею, описывает ее движения, воспринимает все это как предмет. Эти галлюцинации также относятся к редким и трудно дифференцируемым от псевдогаллюцинаций.
Основные признаки истинных галлюцинаций:
· Вторичность эмоций (зависят от характера галлюцинаций)
· Экстра проекция
· Отсутствие объекта
· Спонтанность и непроизвольность возникающего представления
· Слияние с объективной реальностью
· Яркость и завершенность образа.
· Отсутствие критики
|
|
|
Галлюцинации
|
Проекция
патологическихобразов
|
Чувственная яркость, живость галлюцинаторных образов
|
Чувство насильственности,«сделанности»,влияние извне
|
|
Истинные
|
в окружающеепространство(«вовне»)
|
сохранена
|
отсутствует
|
|
Ложные
(псевдогаллюцинации)
|
в субъективноепространство(«вовнутрь»)
|
отсутствует
|
выявляется
|
Чаще, чем с истинными галлюцинациями, иногда наряду с ними, мы у постели больного, встречаемся с псевдогаллюцинациями, которые порой трудно отличить от истинных галлюцинаций, истинные галлюцинации при некоторых болезнях, при некоторых прогредиентных процессах могут переходить в псевдогаллюцинации. Какое же между ними отличие? Есть очень популярное банальное отличие, гласящее, что истинные галлюцинации - это видения и голоса, исходящие извне, из реального пространства, а псевдогаллюцинации - это голоса, которые звучат внутри головы, или видения, возникающие во внутреннем, субъективном поле зрения, в том поле зрения, в котором возникает наши представленияТак вот и псевдогаллю-цинации, якобы, возникают только во внутреннем поле зрения. Это определение неполное и неточное. Псевдогаллюцинации могут, также как и истинные галлюцинации, проецироваться вовне, больной может утверждать, что его преследователи показывают ему картины на стене, т.е. в реальном пространстве, и это будут все же псевдогадлюцинации, а не истинные галлюцинации. И. наоборот, больной может слышать голоса, исходящие из желудка, из внутреннего пространства, но это будут истинные галлюцинации.
Какие же общие отличия псевдогаллюциваций от истинных галлюцинаций? Во-первых, они заключаются в различии самосознания бального, в отношении больного к галлюцинациям. При истинных галлюцинациях больной идентифицирует видения, голоса с реальными явлениями, не различает их. При псевдогаллюцинациях больные говорят об особых видениях, об особых голосах, т.е. они не идентифицируют их с реальными явлениями, а отличают их от последних. Это, однако, не значит, что они критически к ним относятся. Нет, им «показывают» видения и эти видения существуют, но это особые видения, отсутствует линь идентификация с реальными явлениями, имеется отношение к псевдогаллюцинациям, как к явлениям особым. Это одно. Второе: псевдогаллюцинации, как правило (могут быть и исключения), возникают с характером сделанности. Больной не слышит "голоса", а ему "передают" голоса, "делают" голоса, "вызывают" звучание мыслей, «вызывают» видения во сне, внутри головы, но во всяком случае их "вызывают". Характер сделанности, характер воздействия сопутствует, как правило, псевдогаллюцинациям.
Основные признаки псевдогаллюцинаций:
· Вторичность эмоций (нет выраженной интенсивности)
· Интрапроекция проекция (чаще, но не всегда)
· Отсутствие объекта
· Нет слияния с объективной реальностью
· Яркость и завершенность образа.
· Отсутствие критики или частичная критика
· Характер сделанности, навязанности переживаний.
Псевдогаллюцинации, так же, как и истинные галлюцинации, могут быть зрительными, слуховыми, тактильными, обонятельными, осязательными, висцеральными, температурными, болевыми, а также кинестетическими и речедвигательными.
Кинестетические галлюцинации - больной ощущает, что его конечности движутся, хотя они находятся в покое, речедвигательные - говорит не он, а говорят при помощи его языка.
Разбираем задачу
Больная Н.О. 25 лет. Больна с 6 лет.
В статусе: считает, что на весь мир действует радиация, мир постепенно разрушается и все живое погибает. Отчетливо видит, что окружающие ее люди чернеют и желтеют от радиации. Ясно ощущает трупный запах, проникающий в ее голову через рот, уши, нос, глаза. Не уверена, что это запах, а не какое-нибудь «трупное вещество». Внутри головы слышит голос, называющий больную «христовой невестой». Полагает, что когда мир разрушится, и все погибнут, она вознесется на небо к Христу.
1) Перечислить вышеописанные психопатологические феномены.
2)поставить синдромальный диагноз.
3)при каких заболеваниях может быть выявлен данный синдром.
Разбор
· «считает, что на весь мир действует радиация, мир постепенно разрушается и все живое погибает» - бред Котара
· «Отчетливо видит, что окружающие ее люди чернеют и желтеют от радиации.» - Качественное изменение восприятия
· «Ясно ощущает трупный запах, проникающий в ее голову через рот, уши, нос, глаза. Не уверена, что это запах, а не какое-нибудь «трупное вещество».- обонятельные псевдогаллюцинации
· Внутри головы слышит голос, называющий больную «христовой невестой».- слуховая монологовая псевдогаллюцинация
Разбираем задачу
Больная И.К. 20 лет. Больна белее 5 лет.
Вначале отмечались оклики по имени. Затем у самого уха слышала мужской голос, который говорил: « тебе надо пойти». Хотелось куда-то бежать, но понимала, что показалось. 4 года назад появилось ощущение, что кто-то ходит в желудке, чувствовала «шажки». Последний год это ощущение ассоциируется с «маленьким голеньким гномиком», который не постоянно находится в желудке, он как-то проникает через пупок прямо в желудок. Иногда относится к своим переживаниям с сомнениями, чаще верит в возможность такого явления.
1)Поставит синдромальный диагноз.
2)Поставить клинический диагноз и тип течения.
3) Перечислить вышеописанные психопатологические феномены.
Разбор.
- «Вначале отмечались оклики по имени» - фонемы
- «Затем у самого уха слышала мужской голос, который говорил: « тебе надо пойти» - истинные слуховые императивные галлюцинации
- 4 года назад появилось ощущение, что кто-то ходит в желудке, чувствовала «шажки». - сенестопатии
- «Последний год это ощущение ассоциируется с «маленьким голеньким гномиком», который не постоянно находится в желудке, он как-то проникает через пупок прямо в желудок» - висцеральные псевдогаллюцинации.
Разбираем задачу
Больной К.О. 19 лет.
При повышении дозы циклодола, применявшегося в комбинации с трифтазином. На фоне респираторного заболевания, к вечеру стал беспокойным, тревожным, ночью спал плохо, испытывал страх, «видел на постели черных жуков и большого паука». Казалось. Что по палате летают белые птицы. На следующее утро был сонлив отвечал невпопад. Вечером вновь увидел черного паука, пытался раздавить его.
1) Оценить нарушение сознания
2) Описать психопатологические феномены.
Самостоятельный разбор.
Рекомендуемая литература:
1. М.М. Жариков Ю.Г. Тюльнин «Психиатрия» М. Медицина 2000г.
2. М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина «Психиатрия» М. Медицина 1995г.
3. М.И. Рыбальский «Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации» М. Медицина 1989 г
