Коми Филиал

Сон и бодрствование являются функциональными основными состояниями, в которых происходит жизнь человека. Эти функциональные состояния, хотя и противоположны, но тесно взаимосвязаны и рассматривать их следует в едином цикле «сон -бодрствование». Каждый вечер, когда мы засыпаем, наше сознание выключается на несколько часов. Мы перестаем воспринимать все происходящее вокруг. Здоровые люди воспринимают сон как обычное явление, и поэтому редко задумываются над его значением и природой. Но, когда сон нарушается, это причиняет нам много неприятностей. В последнее время интерес к проблеме сна значительно возрос. В наше быстротечное время с его информационными перегрузками и экологическими влияниями значительно возросло количество людей, страдающих бессонницей. Сколько и нужно ли вообще спать человеку? Чем вызван сон, какова его роль в организме? Эти и другие вопросы стали предметом изучения физиологии сна. Еще в XVT столетии известный врач Парацельс придерживался того мнения, что естественный сон должен продолжаться 8 часов. Он снимает усталость и дает бодрость человеку. Парацельс не советовал спать ни очень много, ни очень мало, а следовать солнечному циклу, то есть ложиться спать с заходом солнца и вставать с рассветом.

Сон (sommis) - функциональное состояние мозга и всего организма человека и животных, имеющее отличные от бодрствования специфические качественные особенности деятельности центральной нервной системы и соматической сферы, характеризующиеся торможением активного взаимодействия организма с окружающей средой и неполным прекращением (у человека) сознаваемой психической деятельности.

Изучение проблемы сна имеет значительно длительную историю, но сведения по этому вопросу были впервые обобщены лишь в 1896г. М. М. Манасеинной. Первые клинико-морфологические исследования роли поражения отдельных областей мозга в происхождении патологической сонливости принадлежат французскому исследователю Гайе (1875) и австрийскому врачу Маутнеру (1890), Большой вклад в физиологию и патологию состояний бодрствования и сна внес К. Экономо, показавший в 1926г. на примере летаргического сна при эпидермическом энцефалите значение мезенцефально-гипоталамических структур в поддержании состояний бодрствования и сна. Позднее, в 30-40-х гг. 20в., в экспериментах на животных было подтверждено важное значение структур мезенцефально-гипоталамического стыка в обеспечении бодрствования и преоптической зоны гипоталамуса - в генезе сна.

Принципиально новым результатом исследований в области проблемы сна явились работы И. П. Павлова и его сотрудников. В соответствии со своим учением о высшей нервной деятельности И. П. Павлов рассматривал сон как разлитое корковое торможение,

считая, что внутреннее торможение и сон по физико-химической основе представляют собой один и тот же процесс.

В 1944г. швейцарский физиолог В. Хесс обнаружил, что электрическое раздражение зрительных бугров вызвало у экспериментальных животных «поведенческий сон», не отличающийся по внешним проявлениям от естественного сна.

Следующий этап развития представлений о механизме сна связан с анализом роли ретикулярной формации ствола в механизмах деятельности мозга. В исследованиях Дж. Моруцци и X. Мегуна (1949) было обнаружено важнейшее значение восходящих активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса на вышележащие отделы в поддержании бодрствования. Сон при этом рассматривался как следствие временной блокады активирующих восходящих влияний с одновременным «включением» таламокортикальных синхронизирующих процессов. Несколько позднее была доказана роль каудальных отделов мозгового ствола в возникновении сна. Эти исследования положили начало развитии представлений об активной природе сна, что затем было подтверждено в опытах на животных, а позднее на человеке.

РЕГУЛЯЦИЯ ЦИКЛА ^лСОН-БОДРСТВОВАНИЕ"

В головном мозге выделяют синхронизирующие и десинхронизирующие центры, участвующие в цикле "сон-бодрствование".

Синхронизирующие центры, вызывающие фазу медленного сна (ФМС), располагаются в талямусе (1), в переднем гипоталамусе (2), нижних отделах ствола головного мозга (3), что изображено на рисунке N ].

В оральных отделах ствола головного мозга (4) имеется субстанция, поддерживающая бодрствование. Это десинхронизирующий механизм.

В варолиевом мосту (5) расположены центры, вызьшающие фазу быстрого сна (ФБС).

Рисунок 1.

Доказано, что во время сна количество активно функционирующих нейронов отнюдь не уменьшается, наблюдается даже усиление спайковой активности.

В нейрохимической регуляции основная роль в ФМС принадлежит серотонину, а в ФБС - норадреналинсодержащим медиаторам. Установлено, что ГАМК влияет на обе фазы сна.

Сон человека - это целая гамма особых функциональных состояний мозга -1,2,3,4

стадии ФМС (его еще называют сон без сновидений или ортодоксальный сон) и ФБС (сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз).

Для идентификации вышеописанных стадий и фаз сна должны быть зарегистрированы минимум три показателя - ЭЭГ, ЭОГ (электроокулограмма) и ЭМГ (электромиограмма). Это объективное исследование ночного сна называется полисомнография.

Перед описанием стадий ФМС и ФБС хочу напомнить Вам электрогенез биоритмов головного мозга. Первым появляется дельта-ритм формируются стволовоталямические образования, затем появляются тета- и бетаритмы и последним появляется альфа-ритм, который отвечает за "зрелость" головного мозга.

При полисомнографическом исследовании в 1 стадии ФМС происходит замедление частоты альфа-ритма, появляется бета-ритм и тета-волны, снижается артериальное давление, урежаются пульс, частота дыхания, снижаются мышечный тонус, температура тела.

Во второй стадии ФМС продолжают снижаться мышечный тонус, все вегетативные параметры. Это стадия настоящего сна. На ЭЭГ выявляются "сонные веретена" - это бета-ритм с частотой 14-16 герц. Также на ЭЭГ появляются и волны высокой амплитуды - К-комплексы.

Третья и четвертая стадии объединяют и называют дельта-сном. На ЭЭГ-дельта-активность занимает около 50%, ЭМГ имеет низкую амплитуду, все вегетативные показатели снижены.

Затем возникает ФБС. На ЭЭГ выявляются пилообразные тета-волны, на ЭОГ-быстрые движения глаз, по ЭМГ-мышечный тонус "нулевой". Но по вегетативным параметрам - "вегетативная буря" - дыхательная и сердечная аритмия, эпизоды апноэ длительностью менее 10 сек, эрекция пениса и клитора.

Несколько слов о медицине сна. Во сне возникает болезнь, исчезает или уменьшается, или ярко проявляется. Установлено, что в 1 стадии сна могут рождаться галлюцинации, вздрагивания во сне ("джерки", феномен беспокойных ног). Вторая стадия сна тесно связана с эпиактивностью, паническими атаками, синдромом апноэ во сне. В дельта-сне проявляются жврасомщш (снохождения, бруксизм, сноговорения, ночной энурез, ночное качание головой), приступы бронхиальной астмы и т.д. В ФБС, как правило, случаются многие сосудистые катастрофы (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда), панические атаки. В ФБС можно провести дифференциальный диагноз импотенции.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СНА И БОДРСТВОВАНИЯ

1. Инсомния

2. Гиперсомния

3. Парасомнии

ИНСОМНИИ - состояния, связанные с затрудненным вхождением в сон и поддержанием сна. Главный поставщик инсомний - неврозы, а так же - эндогенные психические заболевания, эндокринно-обменные заболевания, органические заболевания мозга, заболевания внутренних органов, злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем, синдромы возникающие во сне, перемена часовых поясов, конституционально-обусловленное укорочение ночного сна. Из этого перечня видно, что Инсомния мультифакториальна и всегда является синдромом, т.е. "маской" других заболеваний.

Как правило, предъявляемые жалобы можно разделить на 3 основные группы; 1. пресомнические - трудно засыпают

2. интрасомнические - частые ночные пробуждения

3. постсомнические - пациенты рано пробуждаются, "разбиты". Прежде чем
приступить к лекарственной терапии нарушений сна хочется напомнить основные группы

снотворных препаратов.

1. Бензодиазепины:

а) короткого действия - период полужизни менее 5 часов;

- триазолам (халыдион)

б) среднего действия - период полужизни от 5 до 15 часов;

- бротизолам (лендормин)

- лорметазепам (нектамид)

в) длительного действия - период полужизни более 15 часов;

- нитразепам (могадон)

- флюнитразепам (рогипнол).

2. Циклопирролоны:

- зопиклон (имован) - период полужизни 5 часов;

3. Ймндазопиридины:

- зольпидем (стилнокс) - период полужизни 1 -2 часа

4. Фенотиазины:

- алимемазин (терален), донормил;

5. Барбитураты:

- бутебарбитал
-винилбитал

- долсом.

ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИЙ

1. Необходимо всегда помнить, что инсомния - это синдром!

2. На некоторое время пациента надо "усыпить", чтобы мы смогли разобраться и
помочь ему обрести сон.

3. Назначать следует короткоживущие снотворные препараты - хальцион, имован,
стилнокс, лендормин, донормил. Эти препараты можно назначать вразбивку, т.к. они не
дают феномена отдачи.

4. Снотворные препараты назначать прерывистым курсом (на 2-3 недели), за это время
не произойдет привыкания к препарату.

5. Если длительность ночного сна 6 часов и более, то назначение снотворных
препаратов не требуется. Необходимо опираться на объективную длительность сна.

6. Если пациент старше 60 лет, то доза снотворных препаратов должна быть
уменьшена вдвое. Также необходимо уделить внимание тем препаратам, которые больной
уже принимает (гипотензивные - кристепин, трирезид, сосудистый препарат стугерон и т.п.);
которые потенцируют действие снотворных препаратов.

7. При синдроме апноэ во сне не следует назначать бензодиазепины, нейролептики и барбитураты (оказывают неблагоприятное влияние на дыхание во сне).

8. Психотерапия.

9. Иглорефлексотерапия.

10. Фототерапия - используется специальная лампа с яркостью около 2500 люкс. Свет,
попадая на сетчатку глаза воздействует на дофаминергические нейроны, импульсы
поступают в супрахиазмальные ядра гипоталамуса: а от них -верхнешейные симпатические
ганглии к шишковидной железе, где происходит стимуляция выработки мелатонина,
который выделяется ночью.

11. Музыка мозга: электроэнцефалограмма пациента "перекладывается" в музыку.
Сначала регистрируется сон, преобразовывается по алгоритму его ЭЭГ, составляется затем
музыка мозга отдельного пациента. Каждый вечер перед сном пациент слушает музыку

мозга в течение 15 минут около 2 недель.

ГИПЕРСОМНИИ - состояния избыточного сна, внедряющиеся в период бодрствования.

Подразделяются на:

1. Пароксизмальные:

- нарколепсия

- синдром Клейна-Левина

- синдром периодической спячки психогенной природы

- идиопатическая гиперсомния;

2. Перманентные:

- гипертония невротической природы

- при эндогенных заболеваниях

- ятрогенные (при приеме ингибиторов МАО, снотворных, гипотензивных
препаратов)

- конституционально-обусловленный удлиненный сон.

Отдельно выделяются: синдром апноэ ео сне и ночной миоклонус.

НАРКОЛЕПСИЯ - заболевание неясной этиологии.

Частота - 0,05% от всей популяции. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Средний возраст - 25-30 лет. В клинике различают 5 основных синдромов:

1. Дневные засыпания - они носят императивный характер, чаше в утренние часы.
Длительность их от 10-15 минут до 1 часа. Просыпаясь, чувствуют себя бодро. Пациента
можно легко разбудить и он будет заниматься тем делом, которым занимался до засыпания.
Этот синдром встречается у 100% больных.

2. Катаплексии - приступы внезапного падения мышечного тонуса, кратковременные.
Чаще бывают при положительных эмоциях. Этот синдром встречается у 70% больных.

3. Нарушение ночного сна - встречается у 50% больных и связан с
пресомническими нарушениями.

4. Галлюцинации устрашающего характера - гипнагогические (при засыпании) и гипнабамбические (при пробуждении). Встречаются у 30% больных.

5. Катаплексия пробуждения и засыпания - у 10% больных. Для постановки диагноза нарколепсии достаточно наличие дневной сонливости и одного из перечисленных выше симптома. Как правило, у больных отмечаются гипоталямические проявления (ожирение, артериальная гипертония, идиопатические отеки).

ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое. Назначаются тонизирующие средства -настойка лимонника, пантокрин, препараты кальция, глутаминовая кислота, аскорбиновая кислота, витамины группы "В", кокарбоксилаза. При катаплексии лучше назначать антидепрессанты -меллипрамин в первой половине дня 75 мг./сут., под контролем АД. Хороший эффект дает фепранон по 100 мг./сут. в утренние часы, курс 3-4 недели, эффект - на б месяцев. Рекомендуют назначать и дофаминсодержащие препараты - каком, мадопар, а так же юмекс, амантадин.

СИНДРОМ КЛЕЙНА -ЛЕВИНА - проявляется периодической гиперсомнией и мегафагией, носит приступообразный характер. Чаще отмечается в детском возрасте, у девочек в момент полового созревания. Этиология неизвестна, указывается неполноценность лимбикоретикулярного комплекса.

Засыпания носят императивный характер, их трудно разбудить, трудно выходят из сна, агрессивны. Мегафагия проявляется в том, что больные едят все подряд, нет целенаправленного поиска пищи.

Продолжительность приступов около недели, но может быть и дольше. Вне приступов мегафагии нет. Интервал между приступами - до 6 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое. Использование психостимуляторы и

антидепрессанты.

НОЧНОЙ МИОКЛОНУС - периодические эпизоды повторных и высокостереотипных движений конечностей во сне, чаще в 1 и 2 стадиях сна, длительностью 1-2 секунды.

Отмечается у 15% больных с инсомнией. Часто встречается у больных с синдромом апноэ во сне. Встречается у нациентов старше 65 лет.

ЛЕЧЕНИЕ: назначают препараты леводопы, дифенин по 1т. 2 раза в день, баклофен.

СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ (СИНДРОМ ЭКБОМА): у пациентов при засыпании возникают парестезии между коленом и стопой. Встречается при беременности, анемии, ревматоидном артрите, неврозах.

ЛЕЧЕНИЕ: антелепсин на ночь, лечение основного заболевания. *

. СИНДРОМ АПНОЭ ВО СНЕ - это потенциально-летальное состояние, характеризующееся повторными эпизодами храпа, дневной сонливостью* остановкой дыхания длительностью более 10 секунд и частотой более 5 на 1цас.

Различают:

1. синдром обструктивного апноэ - при обструкции верхних дыхательных путей;

2. центральный синдром апноэ - при поражении продолговатого мозга;

3. апноэ смешанного типа.

Основные причины синдрома апноэ во сне (СА С) :

- фактор возраста

- сирингобульбия, АБС, полиомиелит и другая стволовая патология

- вегетативная щшинейропатия в рамках синдрома прогрессирующей вегетативной
недостаточности

- патология ЛОР-органов

- гипотиреоз, акромегалия, болезнь Кушинга, ожирение

- алкоголизм

- макроглоссия, микрогиатия

- лекарственные препараты, приводящие к остановке дыхания во сне (бензодиазепины,
барбитураты, В-адреноблокаторы).

Характерные симптомы:

- дневная сонливость (100%)

- храп - 70-80%

- артериальная гипертензия (85%)

- патологическая двигательная активность во сне - ночной миоклонус (80%)

- утренние головные боли (75%)

- снижение либидо (70%)

- гипнагогические галлюцинации (50%).

Для диагностики синдрома апноэ во сне используется полисомнографичесжое исследование, контроль частоты сердечных сокращений, оценка ороназального потока, наблюдение за движениями грудной и брюшной стенок, определение сатурации кислорода. Существуют специальные опросники для пациентов с целью выявления САС.

ЛЕЧЕНИЕ: назначают антидеприссанты (меллипрамин, триптизол), диакарб 250 мг на ночь, пролонгированные теофиллины - теопек 1-2т. на ночь. Существует метод создания длительного положительного давления (СРАР) - под давлением 7-12 мм вод.ст. с помощью специальной маски подается кислород, десятидневный курс лечения давал облегчение на 2-3 недели. Стоматологи создают так же специальные пластинки, способствующие выдвижению нижней челюсти. Имеется и хирургический метод лечения САС увулопалатофарингопластика. Эффективность операции на 6-8 месяцев, впоследствии разрастается соединительная ткань, закрывая просвет верхних дыхательных путей. В некоторых случаях прибегают к наложению трахеостомы.

ПАРАСОМНИИ - эпизодические нарушения во время сна, это феномены, окружающие сон. К ним относятся: снохождения, сноговорения, бруксизм, ночное покачивание головой, ночной энурез, ночная потливость, ночные кошмары. Парасомнии характерны для детского возраста, лечить их не рекомендуют за исключением ночного энуреза, только наблюдение.

При сочетании эпиприступов и снохождений необходимо назначать антиконвульсанты.

При сноговорении (снохождений) и выявлении на ЭЭГ эпиакгавности антиконвульсанты не рекомендуют назначать до возникновения первого судорожного приступа.

При ночной потливости рекомендуют назначать сонапакс. При ночных кошмарах -диазепам. Вейн А.М. при ночных кошмарах, снохождений рекомендует назначать днем препараты брома, валерианы, пустырника, а так же транквилизаторы с активирующим эффектом, снижающие страх и аффективную напряженность: триоксазин, рудотель в сочетании с нитразспамом (эуноктином) на ночь. Шток В.Н. при парасомниях рекомендует бензодиазепины (диазепам) или бензодиазепины с антидепрессантами (имштрамин).

В настоящее время наибольшие диагностические и лечебные возможности сомнологии развиваются в следующих направлениях:

1. Диагностика и лечение инсомний, гиперсомний и парасомнии.

2. Диагностика и лечение нарушений дыхания во сне (синдром апноэ во сне).

3. Дифференциальная диагностика видов импотенции.

4. Диагностика и лечение синдрома "беспокойных ног" и других двигательных
феноменов во сне.

5. Диагностика эпилепсии.

Реферат

^{Реферат}